窄带成像内镜:鼻咽喉部肿瘤诊断的“照妖镜”

时间:2019-10-06

  鼻咽喉部的器官解剖部位及生理功能均非常重要,素有“咽喉要道”之称。发生在鼻咽喉部的恶性肿瘤早期诊断困难,患者就诊时病变常侵犯临近器官和结构,不仅预后不良,而且手术后常导致吞咽及发声功能丧失,严重影响患者的生活质量。影像学检查如CT和核磁(MRI)对有明显肿块的病变诊断有帮助,而对于刚发生在黏膜表层的早期癌变事件则很难奏效,必须依赖一双能够贴近黏膜观察的眼睛(即内镜-endoscopy)来近距离观察才能发现。内窥镜不仅能够直接观察到黏膜表面的形态学变化,并可以获得组织学证据,因而是发现和诊断早期癌的关键手段。

  发生在鼻咽喉部的恶性肿瘤以鳞癌为主,在癌症发生的早期,仅仅是黏膜的发红、充血等表现,与周围的淡红色正常组织基本相似,很难在常规内镜检查中被发现,非常容易漏诊。为了解决这个问题,科学家和内镜医生对内镜的光源进行了调整,将常规内镜光源中波长最长的红光去掉,只保留了绿光和蓝光,并且将绿光和蓝光的波长范围缩短,用短波长的绿光和蓝光作为照射光观察病灶,因而称为窄带成像(narrow band imaging,NBI)内镜(图1)。这样一个光学的调整看似简单,却产生非常好的临床效果,能够使照射光穿透的深度限定在组织的表层,突出对黏膜表层细微构造的观察,尤其是能够清晰显示出黏膜表层的微细血管结构和形态。在NBI模式下有病变的区域呈棕褐色,周围背景黏膜成淡绿色,NBI内镜能够通过这种增强对比效果有助于内镜检查时捕捉到不易被发现的病变(图2);另一方面能够通过观察黏膜表面显露的微血管形态判断病灶的性质,具有较高的准确性。常规的电子内镜通过这种光学的调整,具有了窄带成像的功能,具备了发现早期癌变和鉴别良恶性的能力,使内镜的病变检出率和内镜诊断的准确率明显提高,目前已经成为内镜常规检查中辅助发现早期癌变事件的一种有用工具,有学者形象的将NBI内镜称为“照妖镜”,非常贴切。

  图2 下咽早期癌在NBI内镜下突出显示,常规内镜下黏膜仅发红,易漏诊;NBI内镜下病变表面可见棕褐色迂曲扩张的血管,与周围黏膜对比明显,能够容易发现,起到了“照妖镜”的效果

  如何将手中的NBI“照妖镜”用好,真正提高鼻咽喉部恶性肿瘤的早期诊断能力,是我10年来不断追求的方向和目标。我们从2008年开始在全国最早开展了NBI内镜在头颈部肿瘤诊断中应用,在国内首先报道了NBI内镜对下咽癌的早期诊断效果,研究发现通过识别黏膜表面微细血管的形态能够将早期下咽癌的诊断水平较前提高约4倍,能够发现普通白光内镜和影像学上难以检出的早期下咽癌(图3)。我们随后又对喉癌NBI内镜下的表现进行了深入分析,根据喉部病变从正常→不典型增生→癌的过程中黏膜表面微血管形态的动态变化,于2011年在国际上首先提出了喉部病变的5种NBI分型,该分型对喉部病变诊断的准确性达到90.4%,其中Va型最重要,对重度不典型增生和原位癌诊断的敏感性和特异性分别为100%和79.5%。目前这个分型已经被国内外的同行们称为“Ni分型”,将喉癌的早期诊断和鉴别诊断引入了一个新的高度。www.13779.com。原发灶不明的颈部转移癌是临床诊断的一个难点,这给临床治疗带来了诸多困扰。这些隐匿的病灶具有病变小且浅表的特点,在鼻咽、口咽、下咽及喉部均有可能分布,常规影像学及普通内镜检查难以发现,PET-CT扫描也没有异常的摄取,我们研究发现NBI内镜通过判断黏膜表面微血管的形态来发现病灶,可以准确活检明确诊断,能明显提高颈部淋巴结转移性鳞癌隐匿性原发灶的检出能力。2013年我们报道了我们的一组研究资料,发现使用NBI内镜能够将原发灶不明的颈部转移癌的诊断水平提高47%。头颈部肿瘤中的鼻咽癌是具有中国特色的一种肿瘤,在我国有多个高发区,为了提高鼻咽癌的早期诊断水平,我们对鼻咽癌的NBI内镜下血管的表现进行了研究,于2017年提出了鼻咽癌诊断的NBI分型,其中I~IV型属于良性,V型提示为恶性鼻咽癌,NBI内镜下V型表现对鼻咽癌诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为80.6%、91.7%、96.7%和61.1%。声带白斑良恶性的鉴别对患者治疗方式的选择及预后判断具有重要的临床意义,为了解决这个问题,我们在原喉癌NBI分型的基础上,对声带白斑的NBI内镜诊断进行了深入细致的研究,提出了新的声带白斑NBI内镜诊断分型,这个研究结果在2018年已经被国际上喉镜领域最权威的杂志《Laryngoscope》在线发表,研究结果显示:NBI内镜对声带白斑良恶性判断的准确率为90.8%(109/120),明显高于普通白光内镜70.0%(84/120)。NBI内镜对恶性声带白斑诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为82.6%、92.8%、73.1%和95.7%。

  A、B和C:右侧梨状窝表面尚光滑,外侧壁有片状黏膜充血(绿线块);D:NBI模式下可见右侧梨状窝充血黏膜表面有明显的斑点状表现,活检病理为鳞状上皮原位癌;E和F:CT及PET-CT检查未发现下咽部异常病灶。

  NBI内镜对发生在黏膜表层浅表癌的诊断具有明显的优势,目前研究显示在消化道、呼吸道、泌尿系、头颈部肿瘤的早期诊断中均表现出非常好的临床作用,提高了内镜医师发现早期癌的能力,赋予了内镜医师捕捉可疑癌变信息的新武器,将会通过恶性肿瘤的早期发现,从而改善恶性肿瘤的治疗效果。

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  倪晓光,编著. 电子喉镜临床应用—鼻咽喉部肿瘤窄带成像内镜图谱. 北京:人民卫生出版社,2015.

  我在三环肿瘤医院入院前在总院的鼻咽镜检查的病理报告就是倪教授做的。遗憾的是以后就轮不到我了

  倪晓光的咨询范围:鼻咽癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、声带小结、声带息肉、声带白斑,咽喉部乳头状瘤、咽喉部癌前病变及早期癌更多

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